CeestahcCeestahc
Main / Działalność / Przeglądy
Działalność

Przejdź do Systemu Zamówień Elektronicznych




Przeglądy

RAPID REVIEW
Kryteria włączania i wykluczania z koszyka świadczeń gwarantowanych w wybranych krajach - możliwości wykorzystania w Polsce
Wersja 1.0

Wstęp
Pojęcie koszyka świadczeń jest nierozerwalnie związane z dwoma elementami:
  1. ubezpieczeniem zdrowotnym określonego rodzaju oraz
  2. kryteriami włączenia i wykluczenia dla elementów, z których koszyk jest zbudowany.
Przejrzysty proces oraz nadzór sądowy nad tworzeniem koszyków (w tym nad włączaniem i wykluczaniem leków z list refundacyjnych) wymagane są Dyrektywą Transparentności UE (Council Directive 89/105/EEC z 21 grudnia 1988). Możliwość odwołania się od decyzji urzędowych do sądu, wynikająca z zapisów Dyrektywy, możliwa jest tylko wtedy, gdy sąd może zweryfikować decyzję władz w odniesieniu do przejrzystych kryteriów, którymi te władze są zobowiązane kierować się.
Dyrektywa dotyczy narodowego systemu ubezpieczenia zdrowotnego, a więc zakresu, zdefiniowanych bądź niezdefiniowanych koszyków świadczeń gwarantowanych (inaczej: podstawowych lub standardowych). Kryteria włączania i wykluczania świadczeń oraz procedur medycznych z koszyka bezpośrednio korespondują z celem jego funkcjonowania w systemie.
Cel funkcjonowania koszyka świadczeń gwarantowanych został sprecyzowany i zaakceptowany przez Zespół Ekspertów przy Agencji Oceny Technologii Medycznych w Polsce (AOTM). Celem koszyka świadczeń gwarantowanych jest zapewnienie dostępności do świadczeń zdrowotnych lub procedur medycznych:
  1. najważniejszych z punktu widzenia zdrowotności społeczeństwa,
  2. o udowodnionej efektywności klinicznej,
  3. najbardziej opłacalnych z opcjonalnych lub alternatywnych, oraz
  4. możliwych do sfinansowania w ramach dostępnych środków ubezpieczenia podstawowego.
Przy czym oczywiście wszystkie te kryteria muszą być spełnione jednocześnie.
Wymagana Dyrektywą Transparentności konieczność ograniczenia uznaniowości prowadzi do opracowania kryteriów szczegółowych zapewniających powtarzalność decyzji urzędowych przy określonym zasobie informacji obiektywnej. Powtarzalność decyzji związana z dostępnością do obiektywnych informacji zakłada wykorzystanie w procesie decyzyjnym wyników rzetelnych analiz i badań wykorzystujących metody naukowe.
Z drugiej strony bardzo istotny jest praktyczny aspekt tworzenia koszyka. Kryteria włączania i wykluczania elementów koszyka nie mogą więc być zbyt restrykcyjne (szczególnie w fazie definiowania zawartości koszyka gwarantowanego po raz pierwszy) w związku z ograniczonymi zasobami na jego tworzenie – chodzi tu przede wszystkim o ograniczenia czasowe, środków finansowych i zasobów ludzkich. Pogodzenie aspektów praktycznych z wymogami formalnymi Unii Europejskiej przyświecało autorom opracowania na każdym etapie prac.
Zgodnie z przyjętym przez Zespół AOTM celem funkcjonowania koszyka świadczeń gwarantowanych w systemie, szczegółowe kryteria przedstawione w opracowaniu odpowiadają poszczególnym postulatom celu.


RAPID REVIEW
Inclusion and exclusion criteria for guaranteed benefit packages in selected countries – possibility of application in Poland
Version 1.0

Introduction
The definition of a benefit package contains two essential elements:
  1. health insurance of a specific type and
  2. inclusion and exclusion criteria for components of the package.
Transparent process of development of packages and supervision of the court (concerning also inclusion and exclusion of the drugs from the lists of reimbursed drugs) are required by the EU Transparency Directive (Council Directive 89/105/EEC of December 21st, 1988). Possibility of appellation to the court, implicated by the Directive, is actual only if the court has the power to verify the authorities’ decision using transparent criteria, which the authorities are obliged to observe.
The Directive concerns national health insurance system – its range, defined or undefined guaranteed benefit packages (also called basic or standard packages). Inclusion and exclusion criteria for medical procedures and services placed in the package are directly related to its function in the system.
The purpose of the guaranteed benefit package was defined and accepted by the Expert Group of the Agency for Health Technology Assessment in Poland (AHTAPol). The purpose of the guaranteed benefit package is to ensure availability of health care services or medical procedures, which are:
  1. most important for health condition of the society,
  2. of proven efficacy and safety,
  3. most cost-effective of the optional or alternative and
  4. possible to finance within available means of basic insurance.
All those criteria must, of course, be met simultaneously.
Necessity to limit arbitrary decisions – as required by the Transparency Directive – implicates development of detailed criteria, ensuring reproducibility of official decisions based on a defined amount of objective information. Reproducibility of decisions related to availability of objective information requires use of the results of credible, methodologically correct analyses and studies in the decision process.
On the other hand, practical aspects of development of the package are not to be neglected. Inclusion and exclusion criteria for the package components cannot therefore be too restrictive (especially when contents of the guaranteed package are defined for the first time), due to limited resources allocated for its creation – time as well as financial means and human resources. Necessity to bring practical aspects together with formal requirements of the European Union was evident for the authors at every stage of the work.
According to the purpose of the guaranteed benefit package as defined by the AHTAPol Group, detailed criteria presented here are related to specific requirements of the purpose.


Najbliższe wydarzenia
XII Sympozjum EBHC 2017 Przejdź do Systemu Zamówień Elektronicznych

Polecamy

SMA Congress
• Serwis refundacyjny:
IKAR Pro Dobre Programy Zdrowotne
• Używamy narzędzia:
Freshmail.pl
 
© Ceestahc.org   Wykonała: Agencja A.R.T.   Wyświetleń:8546, Data modyfikacji:2014-03-06